Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)

«____» ____________ г. рождения, проживающий (ая) по адресу:

паспорт серия _______ № _____________ выдан «_» __________ 20 г.

ПОЛУЧИЛ (А) ИНФОРМАЦИЮ:

О МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Общество с ограниченной ответственностью «БЕСТМЕДИКИ»

• Лицензия на осуществление медицинской деятельности: Л041−1 137−77/361 118 от 01.03.2021 г.
• ИНН: 9 731 070 803, ОГРН: 1 207 700 358 260
• Адрес: 125 130, г. Москва, Старопетровский проезд, д. 8, помещ. 17Н
• Генеральный директор: Лубенников Александр Евгеньевич

О ПРЕДЛАГАЕМЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГАХ:

1. Диагностические услуги:

• Забор биологического материала (кровь, моча) медицинской сестрой на дому
• Лабораторные исследования биоматериала партнерской лабораторией ООО «ДНКОМ»
• Сроки готовности результатов: 7−10 рабочих дней

2. Консультационные услуги:

• Информационная консультация врача Лубенникова Александра Евгеньевича по результатам обследования
• Консультация проводится дистанционно с применением телемедицинских технологий
• Продолжительность консультации: до 45 минут
• Платформа для консультации: Яндекс. Телемост или другая по согласованию

3. Услуги сопровождения:

• Годовое медицинское сопровождение
• Консультации по электронной почте propotentia@yandex.ru
• До 2 дополнительных онлайн-консультаций в год (до 45 минут каждая)
• При необходимости — очная консультация для выписки рецептов

ОСОБЕННОСТИ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ:

Я проинформирован (а), что:

1. Телемедицинская консультация носит информационный характер
2. Постановка диагноза при дистанционной консультации не осуществляется
3. Назначение лекарственных препаратов и выписка рецептов при онлайн-консультации не производится
4. Для получения рецептов необходима очная консультация в медицинском центре
5. Консультация не заменяет очную медицинскую помощь при наличии показаний

О ПОДГОТОВКЕ К ИССЛЕДОВАНИЯМ:

Я проинформирован (а) о необходимости соблюдения следующих правил:

• Забор крови производится натощак (не менее 8 часов голода)
• За 24 часа исключить алкоголь, жирную и острую пищу
• За 2 часа до забора крови не курить
• Избегать физических и эмоциональных нагрузок накануне
• Сбор мочи производится в утренние часы в стерильную емкость

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ:

Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, ДАЮ ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на проведение:

□ Забора биологического материала (кровь, моча)
□ Лабораторных исследований
□ Телемедицинской консультации врача
□ Получения письменного заключения
□ Годового медицинского сопровождения
□ Обработки персональных данных в медицинских целях

Подпись пациента:

___________________ / _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Дата: «_» ______________ 20 г.

Врач: Лубенников Александр Евгеньевич

___________________ / _________________________
(подпись врача) (расшифровка подписи)

Дата: «_» ______________ 20 г.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
ООО «БЕСТМЕДИКИ», ИНН 9 731 070 803, КПП 774 301 001, ОГРН 1 207 700 358 260
Юридический адрес: 125 130, г. Москва, Старопетровский проезд, д. 8, помещ. 17Н

Расчётный счёт: 40 702 810 338 000 199 680

Банк: ПАО СБЕРБАНК

БИК: 44 525 225

Кор. Cчёт: 30 101 810 400 000 000 000

ОГРН: 1 207 700 358 260

ИНН: 9 731 070 803

КПП: 774 301 001

Генеральный директор: Лубенников Александр Евгеньевич